Diagnostic!
CAS DE LA SEMAINE
25.04.2010
Patiente de 62 ans, paralysie des nerfs mixtes à droite.
L’IRM cérébrale met en évidence une lésion située au niveau de la partie supérieure de l’espace carotidien droit et de la partie inférieure du foramen jugulaire, avec effet de masse sur la carotide interne qui est refoulée vers l’avant. Cette lésion ne donne pas de lyse notable de la base du crâne. Elle présente un signal relativement homogène, prédominant hyper T2, avec un rehaussement homogène et intense.
Diagnostic différentiel : tumeur glomique (jugulaire ou vagale), schwannome (des nerfs mixtes), métastase.
Les tumeurs glomiques (paragangliomes) présentent un aspect typique de « poivre et sel » (quand le diamètre dépasse 2 cm) avec des hypersignaux (hémorragie, flou lent) T1 et hyposignaux T1 (flou rapide) ; en T2, on voit d’habitude des hyposignaux linéaires, d’allure vasculaire, témoignant de la néovascularisation. Cette néovascularisation est mise en évidence aussi sur les séquences vasculaires : 3D TOF peut montrer des afférences artérielles ; la séquence angiographique 4D (« time-resolved MRA ») montre une opacification précoce, dans le temps artériel ; sur une séquence phlebographique avec gadolinium, réalisée une minute après l’injection de contraste, on note déjà une opacification tumorale. Aussi, sur le scanner, on note un aspect de lyse osseuse infiltrative (pas de lyse de compression).
Les métastases sont plus hétérogènes, plus destructrices, d’habitude sans caractère hypervasculaire.
Sur l’exemple présenté, la lésion prend le contraste, mais les séquences vasculaires (reconstruction MIP antéropostérieure d’une séquence angiographique 4D et une coupe axiale d’une phlébographie avec gadolinium) ne mettent pas en évidence une neo-vascularisation (pas d’opacification dans un temps artériel ou veineux précoce).
Diagnostic : schwannome (probablement du nerf vague).
Bibliographie :
Harnsberger HR, Wigging RH et al. Diagnostic Imaging Head and Neck. Amirsys, Salt Lake City, 2004.
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