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Cas clinique n° 319 par Bénédicte Guillaume

Renseignements cliniques

Femme de 89 ans.
Au réveil, regard dévié à droite, hémi-négligence gauche, déficit hémi-corporel gauche, Babinski à gauche et paralysie faciale centrale gauche.

Diagnostic!

AVC ischémique sylvien total droit.






Généralités :






Causes d'AVC :



Ischémique (80%) : thromboembolique : athérome, cardiopathie emboligène (FA ++), dissection carotidienne



Hémorragique (20%) : anévrysme, MAV, HTA, troubles de la coagulation






Facteurs de risque :



HTA ++
Tabac
Dyslipidémie
Diabète
Alcool
Contraception oestro progestative






Physiopathologie :



Phase aigue : thrombose artérielle, qui entraîne une ischémie avec arrêt des pompes ioniques cellulaires avec appel d'eau intra cellulaire créant un oedème cytotoxique. 
Après au moins 6h, destruction de la BHE avec apparition d'un oedème vasogénique.
Après quelques jours, phagocytose du tissu nécrotique puis développement d'une gliose cicatricielle, rétractile.









Signes précoces TDM :



Artère spontanément hyperdense (thrombus)
Perte de la différenciation gris-blanc avec perte du ruban insulaire, effacement des NGC, perte de différenciation cortico sous corticale
Effet de masse et oedème avec disparition des sillons
Hypodensité précoce









Signes précoces IRM :



Diffusion : hypersignal de diffusion associé à une baisse de l'ADC (oedème cytotoxique). Après plusieurs jours, apparition d'un oedème vasogénique avec au contraire augmentation de l'ADC.



FLAIR : hypersignal apparaissant progressivement après quelques heures (AVC constitué)



T2* : élimine un saignement qui contre indiquerait une thrombolyse



ARM pour évaluer le polygone de Willis et les branches occluses












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