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Cas clinique n° 160 par Fabrice Bing

Renseignements cliniques

Homme de 30 ans
Traumatisme crânien (moto casqué)
Glasccow à 15, céphalées

Diagnostic!

Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique



 



On décrit une hyperdensité spontanée dans les sillons frontaux gauches, correspondant à une hémorragie des espaces sous-arachnoïdiens (HSA).



Ce saignement est classiquement décrit dans les ruptures d'anévrysmes, où il est alors plus diffus et centré sur l'anévrisme recherché par une injection. Losrqu'elle est post-traumatique, l'HSA est d'origine capillaro-veineuse.



Les autres types de saignement intracrâniens à rechercher dans un contexte traumatique sont :



- l'hématome extra-dural: c'est l'urgence thérapeutique. Il résulte d'une section d'une artère en position extra-durale (branche de l'artère carotide externe, il s'agit le plus souvent de l'artère méningée moyenne). Il faut rechercher une fracture du scalp dans tous les TC, en particulier de l'os temporal.



- l'hématome sous-dural:d'origine veineuse, il se constitue plus lentement et peut donc se révéler à distance d'un TC par des céphalées d'intensité progressive et éventuellement une soufrance neurologique. On le rencontre plus souvent chez les personnes âgées, chez lesquelles il peut être spontané (surtout s'il existe un traitement anticoagulant).



- l'hématome intraparenchymateux: il se rencontre dans les traumatismes sévères, accompagné d'une collection extra-parenchymateuse ou d'une hémorragie intraventriculaire le plus souvent. A minima, il peut s'agir de lésions axonales, le plus souvent diffuses, qui peuvent s'accompagner de sections de vaisseaux à l'origine du saignement et d'une rupture de la barrière hémato-encéphalique.



- l'hémorragie intra-ventriculaire: le sang s'accumule dans les ventricules qui peuvent se dilater. Il peut s'agir d'une lésion des plexus choroïdes, très vascularisés, d'un saignement épendymaire ou d'origine juxta-ventriculaire. L'accumulation des produits de dégradations de l'hémoglobine peut perturber l'écoulement du LCS et être à l'origine d'une hydocéphalie post-hémorragique, responsable de céphalées persistantes.




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