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Cas clinique n° 320 par Pierre Chapuis

Renseignements cliniques

Patiente de 82 ans présentant une aphasie depuis 1 mois. Céphalées pulsatiles récentes.

Diagnostic!



Devant ce tableau, on ne peut pas conclure à un diagnostique étiologique précis. Par contre, il existe des lésions d'HSA, un hématome intraparenchymateux en rapport avec une veine corticale dilatée visible en IRM sur la séquence TOF. Il faut évoquer devant ce tableau une malformation vasculaire artérioveineuse.



Ici, la patiente présentait une fistule durale, dignostiquée en angiographie.



 



Fistule durale





Malformations vasculaires artério-veineuses développées dans la duremère intracrânienne : shunt entre les artères vascularisant les méninges, et une veine de la duremère.


Incidence : 10 à 15% par rapport aux MAV


Patients de plus de 40 ans.


Gravité : liée à l'hyperpression veineuse+++


 


 

Signes cliniques :


 



-Asymptomatique


-Céphalées pulsatiles, acouphènes


Sinus latéral (2/3) : acouphènes, céphalées occipitales


Sinus caverneux : céphalées rétro orbitaires et temporales, exophtalmie, paralysie du IV, dilatation des veines conjonctivales.


Sinus longitudinal supérieur : asymptomatique


Sinus pétreux/sphéno-pariétal : acouphènes invalidantes


 


 



Classification de Djindjian et Merlan




 


Type I : Drainage dans le sinus veineux sans reflux ni drainage cortical associé. Forme « bénigne »        PAS DE RISQUE


Type II : Reflux dans le sinus (sténose, thrombose ou hyperdébit)


-a : dans 1 ou plusieurs sinus -->Risque HTIC


-b : dans une veine corticale -->Risque hémorragique


Type III : Drainage dans une veine corticale uniquement -->Risque hémorragique


Type IV : Drainage dans une veine corticale uniquement et ectasie de la veine de drainage --> Risque hémorragique+++ et syndrome de masse


Type V : Efférence veineuse par des veines médullaires cervicales. Extension lombaire possible -->Risque de myélopathie


 


 

Signes radiologiques :


 



Dilatation de l'artère afférente, de son orifice osseux.


Rehaussement artériel du sinus veineux


Dilatation des veines corticales, ectasies veineuses


Hémorragie (hématome, HSA)


Œdème


 


Traitement :


 



Fistule type I : abstention possible


IIA : proposition d'embolisation


Sinon : traitement endovasculaire systématique


Traitement endovasculaire très souvent possible, sinon traitement neurochirurgical. En général abord artériel, et embolisation d'Onyx.





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